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CENTRO DI ANDROLOGIA E MICROCHIRURGIA UROLOGICA

 

 

incurvamenti del pene

Gli incurvamenti del pene possono essere congeniti o acquisiti. I primi sono ovviamente presenti sin dalla nascita anche se generalmente il paziente si rivolge allo specialista intorno alla seconda decade di vita. Talora sono i genitori ad accompagnare il figlio dall'andrologo in quanto preoccupati sul futuro sessuale del figlio. Gli incurvamenti congeniti sono dovuti a sproporzione nell'accrescimento dei due corpi cavernosi. La direzione della deviazione può essere qualsiasi ed il grado di curvatura può oscillare da pochi gradi fino a gravissime curvature (> 45°). Per fortuna la gran parte degli incurvamenti congeniti sono di poco conto. Le misurazioni del grado di incurvamento possono essere valutate dal paziente stesso mediante l'autofotografia o mediante erezione artificialmente indotta sia prima dell'intervento (farmaco iniezione) sia sul tavolo operatorio (erezione idraulica).

L'intervento chirurgico trova indicazione solo nei casi in cui l'incurvamento sia così grave da impedire i rapporti sessuali o renda i rapporti sessuali comunque fastidiosi o addirittura dolorosi. In alcuni casi può essere posta indicazione anche in quei pazienti particolarmente ansiosi che vivano il problema estetico con particolare preoccupazione.

Le tecniche chirurgiche si basano fondamentalmente sul principio di ridurre il grado di incurvamento mediante plicatura e raccorciamento del margine convesso. Esistono vari tipi di interventi. Il più utilizzato è quello secondo Nesbit. Ovviamente l'intervento provoca un raccorciamento dell'asta che è tanto più significativo quanto maggiore è il grado di incurvamento. Per tale motivo nei pazienti con pene piccolo si preferisce non eseguire questo tipo di intervento. Altra controindicazione è rappresentata da quei pazienti che rivelano problemi di erezione non responsivi alla terapia orale con inibitori delle fosfodiesterasi.

I risultati di questa chirurgia, quando correttamente applicata, sono molto soddisfacenti in più del 90% dei casi. Sono eseguibili in "day surgery" con anestesia loco regionale ed il paziente viene dimesso in giornata o 24 ore dopo l'intervento. Le complicanze sono molto ridotte e, a parte il sanguinamento nell'immediato postoperatorio, raro ma comune a tutti gli interventi chirurgici sul pene, tutte le altre problematiche sono generalmente riconducibili ad errate tecniche chirurgiche o all'utilizzazione di suture non idonee.

Incurvamenti acquisiti malattia di La Peyronie o Induratio penis plastica (IPP)
La Malattia di Peyronie è provocata da un accumulo di "placche" fibrose all'interno del rivestimento elastico (tunica albuginea) del tessuto erettile del pene. Il pene è un organo molto vascolarizzato che è diviso in tre scomparti. I due corpi cavernosi che rappresentano le strutture che contengono il tessuto erettile, il corpo spongioso dell'uretra (canale dell'urina) situato sulla superficie inferiore del pene. Quando un uomo diventa "eccitato", il tessuto erettile si riempie di sangue e il pene si allunga e diventa rigido. Se si forma un cicatrice nella fodera di questo tessuto, può provocare una limitazione che impedisce al  pene di espandersi in quella zona. Ciò può comportare una curvatura nel punto di restrizione.
I sintomi della malattia di La Peyronie sono curvatura del pene, il dolore, la difficoltà di raggiungere o mantenere un'erezione. Il pene può diventare rigido fino alla zona della cicatrice e rimane flaccido al di là di quel punto. Una riduzione di calibro lungo il pene può dare un caratteristico aspetto, più evidente durante la tumescenza dell'organo, di cosiddetto pene "a clessidra". Spesso lungo l'asta del pene è apprezzabile una modularità di consistenza dura . Col passare del tempo il pene può diventare così gravemente curvo che il rapporto sessuale è doloroso per entrambe le parti e la penetrazione può diventare meccanicamente impossibile.
La causa esatta della malattia di Peyronie non è nota, ma diverse teorie sono state proposte. Molti pazienti ricordano una storia apparentemente insignificante di trauma del pene durante un episodio di intensa attività sessuale. Il pene è stato ferito accidentalmente contro le ossa del bacino della partner. Traumi anche lievi ma ripetuti possono portare alla formazione di cicatrici.. Il dieci per cento degli uomini con malattia di La Peyronie sono affetti da una patologia chiamata contrattura di Dupuytren, che è simile ad un dito a scatto. Il processo di cicatrice stesso si verifica in entrambe le zone: pene e dito della mano . E' stata scoperta un'associazione tra queste condizioni e l'antigene di istocompatibilità HLA-B27..
Il decorso clinico della malattia di La Peyronie è variabile. Nel 50% dei casi il processo di malattia è auto-limitata e non peggiora. Il processo della malattia in fase acuta dura circa 12 mesi per poi stabilizzarsi ed è durante questo periodo che l'incurvamento si può risolvere spontaneamente senza trattamento.
I trattamenti per la malattia di La Peyronie possono essere classificati come medico o chirurgico. I farmaci per via orale come la vitamina E (che può anche essere applicata localmente), Potaba e la colchicina e l'interferone sono stati studiati e gli effetti benefici sono ancora da dimostrare. Questi farmaci possono essere provati durante i primi 12 mesi di stabilizzazione della placca. Le. iniezioni intralesionali (nella cicatrice) di steroidi, collagenasi, l'interferone, e verapamil sono state utilizzate  e forniscono generalmente un beneficio. Radiazioni e trattamenti ad ultrasuoni sono stati utilizzati in pazienti con una notevole quantità di dolore. Anche se questi trattamenti sono riusciti ad alleviare il dolore, essi  servono a poco per correggere la curvatura. La chirurgia ricostruttiva ha dimostrato di essere l'unica terapia che corregge la curvatura ed elimina il dolore su una base costante. Diversi tipi di procedure ricostruttive sono stati sviluppati e debbono essere adattati al problema individuale. La più semplice procedura chirurgica è la plicatura dell'albuginea utilizzata anche negli incurvamenti congeniti. Questa procedura è riservata ai pazienti con lievi curvature, e dove l' accorciamento del pene non è una preoccupazione importante. I lembi liberi autologhi ed eterologhi sono stati sviluppati per correggere la curvatura e ridurre il dolore, pur mantenendo la lunghezza del pene. Durante questa procedura l'albuginea  è incisa nel punto ove si trova la placca e coperta o "rattoppata" con un pezzo di vena (tratto dalla caviglia), con un innesto di pelle o materiale sintetico come il Gortex. La circoncisione è in genere eseguita nello stesso tempo negli uomini non circoncisi allo scopo di evitare importanti edemi del prepuzio.. Questa è la procedura di scelta per la maggior parte degli uomini che non vogliono un raccorciamento del pene. Gli uomini che presentano una grave disfunzione erettile associata alla malattia di La Peyronie  possono optare per l'inserimento di una protesi peniena La maggior parte delle procedure chirurgiche vengono eseguite su una base ambulatoriale o come un breve soggiorno di 24 ore in ospedale. La chirurgia può essere eseguita con una anestesia generale o regionale.

Il Varicocele

Il varicocele è una dilatazione delle vene spermatiche all’interno del testicolo È una condizione molto comune presente nel 15% della popolazione generale maschile e nel 40% degli uomini che vengono valutati per l'infertilità. Il varicocele si sviluppa a causa di valvole difettose che normalmente permettono al sangue di fluire via dal testicolo verso l'addome. Il danno testicolare si verifica probabilmente a causa del flusso di sangue che va dall'addome allo scroto e questo crea un ambiente ostile per lo sviluppo dello sperma. Il significato di questa condizione è nota da mille anni. Il medico greco del primo secolo Celsius così descrisse il varicocele: "Le vene sono gonfie e contorte oltre il testicolo, che diventa più piccolo del suo compagno, in quanto la sua alimentazione è diventata" difettosa.
Numerose teorie sono state postulate di come un varicocele possa influenzare la fertilità:
1. L’aumento della temperatura nei testicoli causata dal reflusso di sangue nelle vene che drenano il testicolo stesso. L’elevata temperatura testicolare ha effetti nocivi sulla produzione di sperma.
2. concentrazioni anormali di sostanze surrenaliche e renali possono ostacolare lo sviluppo di spermatozoi normali.
3. il flusso di sangue venoso anomalo dallo scroto aumenta i prodotti di scarto del metabolismo e diminuisce la disponibilità di ossigeno e di sostanze nutritive necessarie allo sviluppo dello sperma.
4. il flusso di sangue anormale può anche interferire con la concentrazione di testosterone, che a sua volta può interferire con la produzione di sperma. Gli effetti a lungo termine della circolazione compromessa possono interferire con la normale produzione di androgeni maschili.

Il varicocele si trova dal lato sinistro nel 85% degli uomini e un varicocele sul lato destro si vede solamente nel 15%. Il problema riguarda entrambi i lati nel 20% dei casi. La spiegazione più probabile per lo sviluppo più frequente di un varicocele a sinistra è dovuta al fatto che la vena spermatica sinistra è più lunga della destra. La vena sinistra entra nella vena renale sinistra ad angolo retto in prossimità di un luogo di compressione da parte dell'arteria mesenterica, mentre la vena spermatica destra drena direttamente nella vena cava. Questi fattori anatomici promuovono il riflusso di sangue nella vena spermatica sinistra, con conseguente messa in comune di sangue e di aumento della temperatura e  congestione nel testicolo.

Alcuni uomini con varicocele di III° grado possono non presentare segni di lesioni testicolari, mentre altri con alterazioni piccole (grado II°)  o "subcliniche" ( grado I°  rilevate solo con prove strumentali) possono  essere infertili. Gli effetti di un varicocele sulla qualità e quantità dello sperma sono quindi difficili da definire e prevedere. Il cosiddetto " stress pattern" frequentemente riscontrato negli uomini affetti da varicocele consiste in una riduzione nel numero globale degli spermatozoi (oligospermia) nell’aumento delle forme affusolate e morfologicamente anormali (teratospermia)  ed in una diminuita motilità (astenospermia).

La diagnosi di un varicocele di solito può essere effettuata mediante esame obbiettivo dello scroto mentre il paziente è in piedi. Il varicocele si sente come un "sacchetto di vermi", e scompare o si riduce in modo significativo quando il paziente si sdraia. Il paziente è invitato ad eseguire la manovra di Valsalva (espirazione a glottide chiusa) ed in questo modo spesso può essere sentito il reflusso del sangue nelle vene spermatiche. A volte un varicocele può essere così importante da  essere visto per trasparenza sotto la pelle. Spesso il testicolo dal lato del varicocele è più piccolo rispetto a quello dell'altro lato. L'ecografia scrotale è un metodo preciso per confermare la presenza di un varicocele. Le dimensioni delle vene e il flusso di sangue anormale può essere visto e misurato con gli ultrasuoni (ecocolordoppler).

La terapia chirurgica del varicocele è indicata quando la coppia ha documentato che la causa dell’infertilità è dovuta al maschio (alterazione dello spermiogramma). La terapia è altresì indicata quando  un varicocele provoca dolore o senso di peso o vi sia una forte sproporzione tra le dimensioni dei due testicoli.

Le opzioni terapeutiche comprendono la riparazione chirurgica del varicocele, l’embolizzazione angiografica, la varicocelectomia con tecnica microchirurgica. La riparazione microchirurgica offre i migliori risultati. Il miglioramento dello sperma è previsto fino al 70% degli uomini con una percentuale di gravidanza fino al 60% delle coppie entro i primi due anni dopo l’intervento . Anche negli uomini con scenari peggiori che non erano candidati per la fecondazione in vitro perché non avevano spermatozoi nell’eiaculato possiamo avere, nel 30% dei casi, la ricomparsa di spermatozoi nell’eiaculato
La chirurgia è eseguita tramite una piccolissima incisione fatta all’inguine con una tecnica chiamata riparazione microchirurgica del varicocele.
Le vene anomale vengono identificate utilizzando un microscopio operatorio o delle loupes di ingrandimento e vengono legate e sezionate. In alcuni casi in cui i gavoccioli venosi risultino plurimi, si inietta per via anterograda una soluzione sclerosante (tecnica di Tauber). L'arteria testicolare e i piccoli canali linfatici sono identificati utilizzando il microscopio e si conservano con accuratezza. Questo limita le potenziali complicanze caratterizzate da ipotrofia del testicolo o idrocele. L’intervento chirurgico viene eseguito su base ambulatoriale (day surgery) in anestesia locale e richiede in genere 30-45 minuti per essere completato. Con questo approccio le percentuali di successo per la riparazione varicocele sono vicine al 95% e il tasso di complicanze è di circa 1 %.


Infertilità maschile

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E’ ormai un fatto ben assodato: la sterilità è fondamentalmente un problema di coppia. Per tale motivo tutti  i Centri che si prefiggono come obbiettivo la diagnostica e la terapia dell’infertilità debbono potersi avvalere della collaborazione di almeno due specialisti del  settore: un andrologo ed un ginecologo. Storicamente chi si è sempre occupato della materia è stato il ginecologo,  devolvendo all’uro-andrologo  un ruolo molto più marginale inteso soprattutto alla valutazione delle malformazioni dell’apparato  genitale, o alla diagnosi della patologia infiammatoria  acuta e cronica della prostata e della via seminale. Massima attendibilità veniva rivolta allo spermiogramma ritenuto un test inequivocabile ed inappellabile dell’indice di fertilità maschile. Nei casi di alterazione del liquido seminale il compito del chirurgo era   finito ed il paziente veniva affidato alle cure dell’endocrinologo in quanto si riteneva che gli squilibri ormonali fossero la principale causa di infertilità maschile. Si trattava indubbiamente di un epoca in cui non solo la diagnostica ma anche il trattamento dei pazienti di sesso maschile con disturbi del sistema riproduttivo non faceva parte della pratica urologica quotidiana. Lo sviluppo di procedure ecografiche ad alta risoluzione, l’introduzione della cistoscopia flessibile, la disponibilità di microfibre da inserire all’interno della via seminale ed infine il perfezionamento delle tecniche di recupero percutaneo di spermatozoi (PESA, TESA), hanno fornito importantissime informazioni diagnostiche. La biopsia testicolare ha ridotto a meno del 2%  il numero di soggetti affetti da in fertilità di origine endocrinologica. Inoltre l’uso efficace della fecondazione in vitro ha notevolmente ampliato i confini della chirurgia riproduttiva maschile. Alcune delle metodiche di prelievo dello sperma sono abbastanza semplici e facilmente eseguibili da qualsiasi operatore. Tuttavia, qualora si vogliano ottenere dei risultati soddisfacenti, è necessario essere a conoscenza di vere e proprie tecniche microchirurgiche  che richiedono una specifica preparazione e anni di esperienza. La ricostruzione microchirurgica della via seminale così come la correzione delle lesioni testicolari indotte dal varicocele rappresentano ancora i modi più efficaci, meno costosi, e senza dubbio più naturali per il trattamento dell’infertilità maschile. In caso di ostruzioni non ricostruibili, il recupero microchirurgico dello sperma dall’epididimo (MESA) o dal testicolo (Mico-TESE), hanno notevolmente migliorato la qualità degli spermatozoi e, di conseguenza, la percentuale di successo delle procedure di fertilizzazione in vitro. La mini-invasività di tali procedure ha inoltre reso possibile la loro ripetitività, caratteristica molto importante in quanto queste metodiche debbono spesso essere ripetute diverse volte prima  di ottenere un risultato tangibile.

Data appunto la complessità delle tecniche utilizzate e la necessità di specifiche competenze, sono pochi, attualmente, i Centri per la sterilità di coppia in cui  possono essere offerte ai pazienti tutte le moderne opportunità  per risolvere efficacemente il proprio problema. Circa 300 coppie vengono valutate nel Centro ogni anno e più di 400 vengono inserite in lista d’attesa per i cicli di fecondazione in Vitro (IVF). Circa 150 sono le procedure di inseminazione intrauterina (IUI) e 350 le fecondazioni in vitro (IVF). Accanto al congelamento dello sperma prelevato mediate le tecniche descritte, presso il Centro vengono eseguite altre sofisticate procedure quali il congelamento dello sperma in pazienti oncologici, le biopsie testicolari, l’hatching  dell’embrione mediante Laser. I risultati variano ovviamente con l’età della paziente e la metodica adottata. Per la FIVET/ICSI siamo intorno ad un 30% mentre, ovviamente, i risultati sono alquanto inferiori  per le IUI riservate unicamente a donne molto giovani. Una cinquantina in quest’ultimo anno gli interventi microchirurgici sulla via seminale, dalle tecniche di prelievo dello sperma (MESA, TESA, Micro-TESE) alla ricanalizzazione del deferente, alla legatura superselettiva delle vene spermatiche nel varicocele. In conclusione il Centro per la sterilità di coppia rappresenta un moderno Centro di riferimento per la diagnosi ed il trattamento dell’infertilità ed è in grado di fornire al paziente tutte le più avanzate tecnologie attualmente a disposizione dell’andrologo per il trattamento dell’infertilità maschile.

 

Deficit erettile

Definizione
La disfunzione erettile è l'incapacità di sviluppare e mantenere un'erezione soddisfacente per un rapporto sessuale Disfunzione erettile è una definizione più esatta rispetto al  termine più comunemente usato di impotenza. Un periodo di persistenza del disturbo di più di 3 mesi, è stato suggerito come un intervallo di tempo ragionevole per considerare il problema dal punto di vista clinico.

Prevalenza
Diversi studi recenti hanno esaminato la prevalenza della disfunzione erettile fra la popolazione normale. Uno studio recente ha dimostrato che la disfunzione erettile è un fenomeno sempre più diffuso nel mondo. All'età di 40 anni, vi è un tasso di prevalenza di circa il 40%, aumentando di quasi al 70% negli uomini all'età di 70 anni. Anche se l'età è stata la variabile più fortemente associata con la disfunzione erettile, una probabilità ancora più elevata è stata osservata in presenza di malattie cardiache, ipertensione, diabete, e dell’assunzione dei relativi farmaci atti a curare le precedenti patologie. Il fumo di sigaretta in questo studio non ha mostrato una maggiore probabilità di provocare la disfunzione erettile. Tuttavia, quando esso è associato a malattie cardiache e ipertensione, è stata notata una maggiore probabilità di disfunzione erettile. Lo studio ha concluso che la disfunzione erettile è un problema sanitario importante alla luce della sua alta prevalenza

Fisiopatologia
Lo sviluppo di un erezione è un evento complesso che coinvolge l'interazione di fattori neurologici, endocrini, vascolari. Gli eventi vascolari che si verificano all’interno dei corpi cavernosi per indurre l’erezione sono diversi ma uno dei principali prevede l’intervento di un neurotrasmettitore noto come ossido nitrico.. L'ossido nitrico stimola la guanilato-ciclasi che rappresenta un sistema enzimatico presente nella  muscolatura liscia peniena. Ciò si traduce in aumento dei livelli di guanosina monofosfato ciclico (GMP) e, in definitiva, nel rilassamento della muscolatura liscia che determina  il potenziamento del flusso arterioso, la conseguente  veno-occlusione e l’irrigidimento del pene.

La presenza di anomalie in uno di questi sistemi può produrre disfunzione erettile. Per esempio, gli incidenti vascolari cerebrali, la sclerosi multipla, il morbo di Parkinson e lesioni del midollo spinale possono causare una disfunzione erettile neurogena. Più comunemente, le malattie vascolari e il diabete possono produrre alterazioni neuro-vascolari con conseguente disfunzione erettile. L’ intervento chirurgico per cancro della prostata, della vescica e del colon può anche produrre delle alterazioni neuro-vascolari con conseguente disfunzione erettile. Malattie come La Peyronie, in cui  filamenti di tessuto fibroso circondano il corpo cavernoso del pene e le lesioni traumatiche  del pene possono anch’esse interferire con le strutture neuro-vascolari e produrre disfunzione erettile.

I deficit ormonali ( ipogonadismo primario o secondari)  possono portare a disfunzione erettile. Tuttavia più raramente un deficit di ormone è la causa della disfunzione erettile (meno del 5% dei casi). L’assunzione di farmaci e droghe  può anche produrre disfunzione erettile attraverso vari meccanismi ancora poco conosciuti.

Segni e sintomi
Sebbene la disfunzione erettile sia un problema comune, molti pazienti sono restii a parlarne.. Il modo migliore per rendersi conto se il problema è presente è di porre domande sulla funzione sessuale come parte della visita di routine. Spesso l’aiuto di alcuni questionari prestampati può aiutare l’andrologo nell’indagine anche se alla fine il colloquio rimane indispensabile in quanto questi non possono valutare aree specifiche del ciclo sessuale, come il desiderio sessuale, l'eiaculazione e l'orgasmo.

Diagnosi
Se si dovesse accertare che la disfunzione erettile è realmente un problema, è necessario fare una dettagliata storia medica e sessuale del paziente a cui deve necessariamente seguire  un esame fisico . In particolare, è importante per valutare la disfunzione erettile  assicurarsi che il problema principale non sia l'eiaculazione precoce, che è una frequente concausa di una disfunzione sessuale.
Una serie di domande specifiche relative alla funzione sessuale servono a scoprire il vero motivo della disfunzione erettile. Le domande dovrebbero concentrarsi sui seguenti aspetti:

1. Da quanto tempo la disfunzione erettile è un problema, ed è iniziato gradualmente o all'improvviso?
2.Come sono i rapporti attualmente, e come erano in passato? C'è difficoltà con la penetrazione vaginale e / o perdita dell'erezione in assenza di eiaculazione precoce?
3.Come valuta il paziente la sua erezione (uso una scala da 1 a 10)? Le erezioni variano  in circostanze diverse, come ad esempio con diversi partner, con la stimolazione orale o la masturbazione?
4.Al mattino o alla sera sono presenti erezioni e, in caso affermativo, quale è la qualità di queste erezioni?
5.Durante l’erezione il pene si presenta incurvato? Se la curvatura è presente, è dolorosa? Quali sono la direzione e la severità della curvatura?
6.Esistono dei problemi con il desiderio sessuale, l'eccitazione, l'eiaculazione o l'orgasmo (climax)? Se ci sono difficoltà, queste difficoltà si verificano e dipendono dalla disfunzione erettile o sono questioni separate?
Una volta che le domande relative al deficit erettile sono state poste, si può passare ad altre domande relative ai fattori medici e psicosociali che devono anch’essi essere valutati. In particolare, questi includono i seguenti aspetti: (1) sintomi che suggeriscono la presenza di diabete, malattie vascolari periferiche, malattie neurologiche o croniche del fegato o malattie renali, (2) un elenco completo dei farmaci e droghe, compresi alcool e domande su fumo di sigaretta, (3) precedente storia di chirurgia o radioterapia, in particolare per le procedure relative ai tumori urogenitali o gastrointestinali; (4) una storia di trauma pelvico, perineale o spinale e (5) la qualità del matrimonio o del partner la qualità del rapporto e le aspettative di entrambi L’esame clinico dovrebbe includere:
1.Una valutazione della salute generale del paziente ed esaminare i caratteri sessuali secondari, rilevando in particolare ginecomastia e perdita di capelli (ascellare o pubico)
2.Esame vascolare periferico che include palpazione dei polsi degli arti inferiori, nonché l'auscultazione nelle regioni addominale e femorale
3. Esame neurologico per valutare andatura e l'instabilità posturale ed i riflessi, tra cui quello cremasterico e bulbocavernoso
4.Esame dei genitali, rilevando dimensione dei testicoli e  palpazione del pene per identificare la malattia di La Peyronie
5 Esplorazione rettale per valutare il tono dello sfintere e la prostata
6. Esame dell’addome alla ricerca di masse o altri segni di malattie epatiche o renali
Una volta che l’esame è stata completato, possono essere presi in considerazione gli esami di laboratorio. Nella valutazione iniziale di una disfunzione erettile, degli esami sofisticati sono raramente necessari. Gli esami di routine debbono comprendere una valutazione ormonale per escludere una diagnosi di ipogonadismo (testosterone e livelli di prolattina) e test per lo screening del diabete.. Un pannello lipidico è inoltre opportuno per una valutazione dei fattori di rischio vascolare.

Esami più sofisticati quali ecocolordoppler delle arterie peniene, rigiscan, cavernoso grafia, vanno riservati a pochissimi casi molto selezionati.

Trattamento
Il trattamento orale
I trattamenti attuali non chirurgici sono elencati qui di seguito. Anche se ci sono un certo numero di opzioni disponibili per il trattamento non chirurgico, è chiaro che la terapia orale, ha rivoluzionato l'approccio terapeutico ai pazienti con disfunzione erettile. Come si è osservato, una volta che una prima valutazione del caso è stata effettuata ed è stata fatta una diagnosi provvisoria , un trial di terapia orale è di solito la scelta di trattamento preferito per la maggior parte dei pazienti. Attualmente, ci sono tre agenti orali approvati per l'uso da parte del Ministero della Sanità. Si tratta di sildenafil citrato (Viagra), cloridrato di vardenafil (Levitra) e tadalafil (Cialis).
Tutti e tre i farmaci inibiscono reversibilmente la fosfodiesterasi di tipo pene-specifica  5 (PDE5) ed incrementano l'ossido nitrico disponibile che provoca il  rilassamento della muscolatura liscia cavernosa. Tutti e tre i farmaci hanno dimostrato un miglioramento della funzionalità erettile, con tassi di successo variabile tra il 70% e il 90%, a seconda delle popolazioni studiate. La differenza consiste solo nel tipo di assorbimento che rende perciò consigliato l’uso dell’uno o dell’altro farmaco nei diversi tipi di pazienti,
La percentuale di successo di tutti e tre i farmaci è ridotta in alcuni gruppi di pazienti. Per esempio, il successo nei pazienti diabetici è probabilmente più vicina al 50% al 60%, con dimostrata efficacia per quelli affetti da diabete di tipo 1 o 2. Anche se i pazienti che hanno avuto una prostatectomia radicale possono rispondere a uno di questi farmaci, la migliore risposta si verifica in pazienti in cui la procedura è stata “nerve sparing” bilateralmente come avviene frequentemente nella chirurgia robotica. Nei pazienti la cui procedura è stata di risparmio bilaterale del nervo, i tassi di successo possono variare, ma  in alcune serie si possono avere percentuali di successo anche del 70%. Tuttavia, se è stato risparmiato un singolo nervo, il successo è ridotto ad un 59% mentre  se non sono stati risparmiati i nervi  i risultati sono generalmente deludenti con un tasso di successo inferiore al 15%.

Tutti e tre i farmaci richiedono una stimolazione sessuale, per essere efficaci. La dose abituale di sildenafil è di 50 o 100 mg da assumere circa 1 ora prima del rapporto, a stomaco vuoto ed evitando un pasto grasso. Il Vardenafil può essere assunto 1 ora prima del rapporto, con una dose abituale di 10 o 20 mg. Generalmente il  Vardenafil è meno influenzato dall'assunzione del cibo, ma l'assorbimento può essere ritardato se viene ingerito un pasto ricco di grassi. Il Tadalafil può essere assunto 2 ore prima del rapporto sessuale, ma consente una maggiore flessibilità nel decidere quando iniziare  il rapporto sessuale (per esempio, 6, 8, o forse 12 ore prima). Il Tadalafil può essere ingerito senza tener conto dell'assunzione di cibo.
Tutti e tre i farmaci sono generalmente ben tollerati. Gli effetti collaterali di tutti e tre possono essere caratterizzati da cefalea, vampate di calore, dispepsia e congestione nasale. Anomalie visive si incontrano con il’assunzione del sildenafil, ma sono meno probabili con vardenafil e tadalafil. Mal di schiena e mialgia si possono verificare con l’assunzione di  tadalafil, ma sono inusuali con il sildenafil ed il vardenafil.

Tutti e tre i farmaci sono controindicati nei pazienti che fanno uso di nitroglicerina o composti contenenti nitrato. La combinazione di uno qualsiasi di questi tre farmaci con nitroglicerina o con i nitrati possono provocare ipotensione significativa. Il Vardenafil è controindicato in pazienti che assuono doxazosin (Cardura), terazosina (Hytrin), o tamsulosina (Flomax). Il tadalafil è controindicato in pazienti con doxazosina o terazosina ma può essere tranquillamente assunto con tamsulosin alla dose di 0,4 mg. Nei pazienti che assumono 50 mg di sildenafil o dosi superiori e fanno uso di alfa bloccanti, la somministrazione di sildenafil deve essere evitata per almeno 4 ore dopo la somministrazione di alfa-bloccante. Nei pazienti che assumono 25 mg di sildenafil, l'uso di un qualsiasi alfa-bloccante è considerato sicuro. Questi farmaci sono spesso utilizzati per il trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna e, forse meno spesso, vengono utilizzati per l'ipertensione.
Nonostante alcune perplessità iniziali siano state sollevate circa l'uso di sildenafil e di altri inibitori della PDE5 in pazienti con malattia cardiovascolare, gli studi in corso, così come l'esperienza clinica, hanno suggerito che questi farmaci sono sicuri nei pazienti con malattia cardiovascolare stabile che non utilizzano nitroglicerina o nitrato..
Anche se il vardenafil non sembra produrre un significativo prolungamento del QT clinici, è stato suggerito che è meglio evitarlo nei pazienti che presentano anomalie congenite quali il prolungamento del QT e in pazienti che assumono farmaci antiaritmici di classe I, come chinidina e procainamide. E 'anche meglio evitare l'uso di vardenafil con farmaci di classe III antiaritmici, come ad esempio amiodarone o sotalolo. Per tale motivo è meglio che la prescrizione di questi farmaci venga fatta esclusivamente dall’andrologo.

farmaci che possono  influenzare la funzione erettile *
Antiipertensivi
• Beta bloccanti
• diuretici tiazidici
• Metildopa
• Clonidina
I farmaci psichiatrici
1.Antidepressivi-amitriptilina, doxepina
2.Antipsicotici-fenotiazine, aloperidolo, benzisossazolico (risperidone)
Droghe
• Alcool
• L'eroina  
Antiandrogeni
• LH-RH analoghi
• farmaci contenenti estrogeni
• Cimetidina (in dosi molto alte)
• Ketoconazolo
• Spironolattone
Antiaritmici
• disopiramide
• Digossina

Tra i farmaci utilizzati per la depressione, gli antidepressivi triciclici possono essere associati con problemi di erezione e altri farmaci possono essere sostituiti per prevenire questa complicanza. Attualmente i farmaci disponibili, come il bupropione, nefazodone, trazodone possono essere utili a questo proposito. Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (es. fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram), possono causare disfunzione erettile, ma potrebbero anche avere altri effetti collaterali significativi sulla sfera sessuale, tra cui riduzione della libido e anorgasmia.

Qualora la terapia orale non abbia effetto si può passare alla terapia intracavernosa (FIC) di farmaci vasoattivi. Questa è molto efficace ma va gestita dall’urologo paziente per paziente in modo assolutamente personalizzato sia nel dosaggio che nelle modalità di iniezione.

Vacuum device
Il dispositivo è costituito da un cilindro in acrilico posto sopra il pene che utilizza un lubrificante per ottenere una buona tenuta tra il corpo e cilindro. L'erezione è poi realizzata attraverso la creazione di un vuoto all'interno del cilindro con una pompa collegata al cilindro. Una volta che l'erezione viene raggiunta, una banda di costrizione viene applicato alla base del pene per mantenere l'erezione. Il cilindro può quindi essere rimosso ed il paziente può avere rapporti con l’anello di costrizione posto alla base del pene.
Un crescente numero di studi clinici ha suggerito che questi dispositivi siano efficaci e accettabili per un gran numero di pazienti con disfunzione erettile da diverse cause, tra cui l'insufficienza erettile psicogena. Anche se il tasso iniziale di risposta globale è di circa l'80%  gli studi di follow-up a più lungo termine suggeriscono che la soddisfazione con questo dispositivo si avvicina ad altre modalità, come quella della terapia iniettiva intracavernosa, che può essere nel range del 50% al 60 %. Ci sono relativamente poche controindicazioni all'uso di questo dispositivo. Queste sono rappresentate da tutte quelle condizioni che possono predisporre al priapismo o al sanguinamento con la costrizione, come l’anemia falciforme, la policitemia, e altre discrasie ematiche. I pazienti in terapia anticoagulante (con warfarin) possono tranquillamente utilizzare i dispositivi di costrizione a vuoto, ma devono accettare un maggiore rischio di sanguinamento (ecchimosi). E’ inoltre necessaria una buona abilità manuale per utilizzare il dispositivo: se la manualità è compromessa, un partner sessualmente disponibile può imparare ad applicare il dispositivo.
Questi dispositivi rappresentano delle alternative per i pazienti che hanno fallito o comunque non sono in grado di usare una terapia orale . Una breve descrizione merita il MUSE che consiste nell’instillazione di farmaci vasoattivi attraverso l’uretra. I risultati sono controversi ma molto spesso deludenti.

Per la terapia chirurgica si rimanda alla descrizione delle protesi peniene.

Eiaculazione precoce

Definizione
L'eiaculazione precoce si verifica quando l’orgasmo del partner maschile avviene troppo in fretta durante il rapporto sessuale per soddisfare la propria compagna.
Descrizione
L'eiaculazione precoce è il più frequente disturbo sessuale delle coppie. Il più alto numero di riscontri è tra adolescenti, giovani adulti, e maschi sessualmente inesperti. L’aumento del rischio è associato ad inesperienza sessuale e alla mancanza di conoscenza della normale risposta sessuale maschile.
Cause e sintomi
Ci sono diversi motivi per cui un uomo può eiaculare prematuramente. Per alcuni uomini, la causa è dovuta ad una predisposizione innata o riflesso psicologico del sistema nervoso (forma primitiva). A volte può essere causata da alcuni farmaci, da. fattori psicologici, come lo stress, paura o senso di colpa. Esempi di fattori psicologici includono un senso di colpa che l'attività sessuale sia sbagliata o peccaminosa, la paura di essere scoperti, o stress da problemi sul lavoro o  in casa.
In generale, i sintomi sono rappresentati dalla condizione in cui un maschio raggiunge l’orgasmo in meno di due minuti o quando l’eiaculazione si verifica prima che il maschio o la coppia desideri  che ciò accada.
Diagnosi
Non ci sono test utilizzati per diagnosticare l'eiaculazione precoce. Di solito l’uomo si rivolge spontaneamente al medico per chiedere una ragione di come abbia raggiunto l'orgasmo troppo in fretta. Le Linee guida generali per l'eiaculazione precoce stabiliscono che la patologia si possa considerare tale qualora l’eiaculazionesi verifichi in due minuti o meno, o prima di circa 15 spinte pelviche durante il rapporto sessuale.
Trattamento
Nel 1966, William H. Masters e Virginia E. Johnson  idearono una tecnica per la rieducazione sessuale del partner maschile .Tale procedura richiedeva lunghi tempi di trattamento e nel 50% dei casi circa si rivelava purtroppo inefficace..
Tuttavia, il 1990 ha inaugurato una nuova era nel trattamento della eiaculazione precoce quando gli urologi hanno scoperto che i farmaci antidepressivi hanno come effetto collaterale quello di ritardare l'eiaculazione. Gli studi clinici hanno dimostrato che una classe di antidepressivi chiamati inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) possono essere molto efficaci nel prolungare il tempo di eiaculazione. I farmaci quali la  fluoxetina (Prozac); la Paroxetina (Paxil), sono in grado di ritardare l’eiaculazione in modo significativo. Attualmente nel nostro Centro stiamo utilizzando un farmaco dedicato all’eiaculazione precoce che oltre ad essere molto efficace è quasi totalmente privo di effetti collaterali.

In caso di eiaculazione precoce secondaria, ossia insorta dopo un periodo di assoluta normalità, è necessario eseguire altre indagini in quanto il disturbo può essere associato a patologie infiammatorie magari latenti (prostatite acute e cronica) o concomitanti all’insorgenza di deficit erettile.

priapismo

Priapismo

Il priapismo è una condizione rara che causa una persistente, e spesso dolorosa, erezione del pene indipendentemente dagli stimoli sessuali..

Il priapismo può essere indotto da farmaci,o dovuto a malattia,. Come in una normale erezione il pene si riempie di sangue e diventa rigido. Tuttavia, a differenza di un normale erezione che termina dopo l'attività sessuale, l'erezione persistente causata dal priapismo è mantenuta in quanto il sangue nel pene non scarica. L’asta peniena è in genere dura mentre mentre la punta del pene è molle e di consistenza flaccida. Se non  si interviene prontamente  priapismo può portare a formazione di cicatrici permanenti nel tessuto cavernoso e all'incapacità ad avere una erezione normale.
Cause e sintomi
Il priapismo è causato da leucemia, anemia falciforme, o lesioni del midollo spinale. Un sovradosaggio di sostanze chimiche auto-iniettata nel corpo cavernoso (self injection) per curare l'impotenza può anch’esso essere responsabile del priapismo..
Diagnosi
Un esame fisico è necessario per diagnosticare il  priapismo. ulteriori test potranno essere necessari per diagnosticare la vera causa di fondo della condizione.
Trattamento
Ci sono tre metodi di trattamento. Il più efficace è l'iniezione di farmaci nel pene che permettono al sangue di defluire. Degli  impacchi freddi possono essere applicati localmente anche per alleviare la condizione dolorosa, ma questo metodo diventa inefficace dopo circa otto ore. Per i casi più gravi e quelli che non rispondono al primo trattamento, un ago può essere usato per rimuovere il sangue e lavare i corpi cavernosi con soluzione salina associata a simpaticomimetici. In mancanza di risposta esistono delle procedure chirurgiche più ampie disponibili. Alcune di loro si basano sul principio di creare una via di fuga artificiale al sangue intrappolato nel corpo cavernoso (creazione di fistola spongio-cavernosa). Se il problema è dovuto ad una crisi di anemia falciforme, il trattamento della crisi con l'ossigeno o la trasfusione può essere sufficiente. Nel priapismo traumatico (priapsimo ad alto flusso)  quello che si manifesta alcune ore dopo un trauma alla regione perineale e che in genere insorge senza dolore, un trattamento efficace può essere quello dell’occlusione dell’afflusso arterioso mediante embolizzazione radiologica.
Prognosi
Se il priapismo è risolto entro le prime 12-24 ore, di solito non c'è danno residuo. Dopo questo periodo di tempo, può insorgere impotenza permanente, in quanto l'alta pressione nel pene compromette irrimediabilmente l’afflusso di sangue e porta alla morte dei tessuti (infarto). Bisogna perciò ricorrere al più presto possibile alle cure dell’andrologo

Tumori del pene

Cancro del pene

Il carcinoma del pene è una malattia in cui le cellule tumorali appaiono sul pene. Se non trattato questo cancro può crescere e diffondersi dal pene ai linfonodi all'inguine ed eventualmente ad altre parti del corpo.

il cancro del pene è una rara forma di cancro che si sviluppa in circa uno su 100.000 uomini ogni anno negli Stati Uniti. Il carcinoma del pene è più comune in alcune parti del mondo, in particolare Africa e Asia. In Uganda, il cancro del pene è la forma più comune di cancro per gli uomini.
La causa del tumore del pene non è nota. I sintomi più comuni del cancro del pene sono:
una lesione cutanea del glande, una ferita aperta, o delle escrescenze  simili a verruche localizzate sul glande  o sul prepuzio. Presenza di secrezioni sierose da ulcerazioni sulla cute del prepuzio o del glande.
Diagnosi
Al fine di diagnosticare il cancro del pene, il medico esamina accuratamente i genitali del paziente.. Un campione di tessuto o biopsia, può essere prelevato ed esaminato istologicamente per distinguere le cellule cancerose dalla sifilide e dai condilomi del pene. Se i risultati confermano una diagnosi di cancro, vengono eseguiti altri test i per determinare se la malattia si è diffusa in altre parti del corpo.
Trattamento
Nella Fase I carcinoma del pene, le cellule maligne si trovano solo sulla superficie della testa (glande) e sul prepuzio del pene. Se il tumore è limitato al prepuzio, il trattamento può comportare una ampia escissione locale e la circoncisione. L’ampia escissione locale è una forma di intervento chirurgico che rimuove le cellule tumorali e solo una piccola quantità di tessuto normale adiacente ad esse. La circoncisione è la rimozione del prepuzio.
Se la fase I del cancro è solo sul glande, il trattamento può comportare l'uso di una crema fluorouracile (Adrucil, Efudex), e / o microchirurgia (tecnica di Mos). La microchirurgia rimuove il tessuto canceroso e la più piccola quantità possibile di tessuto normale. Durante la microchirurgia, il medico utilizza uno speciale strumento che fornisce una visione completa della zona in cui si trovano le cellule tumorali e permette di  stabilire che tutte le cellule maligne sono state rimosse.
Nella Fase II, il tumore del pene si è diffuso sulla superficie del glande, ai tessuti sotto la superficie, e l'asta del pene. Il trattamento raccomandato può essere amputazione totale o parziale del pene (penectomia totale o parziale). Se la malattia viene diagnosticata precocemente, i chirurghi sono spesso in grado di conservare l'organo per la minzione e l'attività sessuale. La chirurgia laser è un trattamento sperimentale per i tumori in fase II. La chirurgia laser utilizza un intenso fascio di luce concentrata proprio per sciogliere o bruciare le cellule tumorali.
Nella Fase III, le cellule maligne si sono diffuse ai linfonodi all'inguine, dove provocano gonfiore. Il trattamento raccomandato può comprendere l'amputazione del pene e la rimozione dei linfonodi da entrambi i lati (vedi linfoadenectomia inguinale). Stadi più avanzati della malattia richiedono trattamenti con farmaci sistemici (chemioterapia). Nella chemioterapia i farmaci vengono somministrati per via endovenosa o per via orale. Questi farmaci entrano nel flusso sanguigno e distruggere le cellule tumorali. Nella fase IV, la malattia si è diffusa in tutto il pene ed ai linfonodi all'inguine, o si è localizzata in altre parti del corpo. I trattamenti sono simili a quelle per il cancro fase III.
Con la microchirurgia sono possibili, e vengono eseguite presso il nostro Centro, delle complesse tecniche ricostruttive che permettono, in casi selezionati e nelle fasi iniziali della neoplasia, anche la ricostruzione del glande e dell’estetica peniena.

Tumori del testicolo

Tumore del testicolo
Il cancro del testicolo è una malattia in cui vengono scoperte delle cellule tumorali in uno o entrambi i testicoli
.
I testicoli costituiscono una parte del sistema riproduttivo maschile. Normalmente, ciascuno di essi è un po’ più piccolo di una pallina da golf in termini di dimensioni ed è contenuto all'interno dello scroto. I testicoli producono  ormoni maschili in particolare il testosterone e le cellule germinali che servono alla riproduzione: gli spermatozoi.
Oltre il 90% di tutti i tumori testicolari si sviluppano  dalle  cellule germinali.
Anche se la frequenza del tumore del testicolo è di circa il 2% di tutti i tumori negli uomini, è il tumore più frequente nei giovani tra i 15 ei 35 anni. Ed è anche uno dei più curabili. .
Cause e sintomi
Le cause esatte del cancro testicolare sono sconosciute. Tuttavia, la ricerca mostra che alcuni uomini hanno più probabilità di altri. Il rischio di tumore del testicolo è molto più elevato per i ragazzi nati con uno o entrambi i testicoli ritenuti nella parte inferiore dell'addome piuttosto che nello scroto. Questa condizione è chiamata criptorchidismo. Il rischio di ammalarsi di cancro ai testicoli è quattro volte superiore per i ragazzi con criptorchidismo rispetto alla  popolazione generale. Questo fattore di rischio rimane anche dopo l’intervento chirurgico di riposizionamento dei testicoli nello scroto.. Alcuni tumori testicolari possono comparire più frequentemente tra gli uomini che lavorano in determinate professioni, come i minatori, i lavoratori del petrolio o dei suoi derivati. Non vi è alcuna prova conclusiva che le lesioni ai testicoli o l'esposizione ambientale a sostanze chimiche diverse possano provocare la malattia.
Il cancro del testicolo di solito non dà sintomi precoci. Si sospetta quando un aumento di volume o un nodulo viene notato  dal paziente stesso all’interno dello scroto. Generalmente la  massa testicolare è indolore. Talora i sintomi sono pochi e confusi:
Sintomi:
una massa in uno o in entrambi i testicoli (in genere con dimensioni di un pisello, ma può essere grande come un uovo)
- qualsiasi aumento significativo delle dimensioni di un testicolo
- una sensazione di pesantezza nello scroto
- un dolore sordo al basso ventre o alla parte inferiore dell'addome
- qualsiasi raccolta improvvisa di liquido nello scroto
- ingrossamento o tensione del seno
- dolore o fastidio in un testicolo o nello scroto
Diagnosi
Quando un uomo mostra i sintomi che suggeriscono la possibilità di cancro ai testicoli, si debbono eseguire alcuni esami  prima di una diagnosi definitiva . .
Esami del sangue
Alcuni esami del sangue possono essere utili nella diagnosi di alcuni tumori del testicolo. I markers tumorali sono sostanze spesso presenti in quantità superiore al normale nei pazienti con tumore. Alcuni tipi di cancro ai testicoli secernono alti livelli di alcune proteine come la alfa-fetoproteina (AFP), la gonadotropina corionica umana (HCG), ed enzimi come la lattato deidrogenasi (LDH). Questi marcatori possono aiutare a trovare un tumore che è troppo piccolo per essere sentito nel corso di un esame fisico. Inoltre, questi test sono utili anche per determinare quanto il cancro è effettivamente presente e nel valutare la risposta al trattamento e per assicurarsi che il tumore non è tornato.
Chirurgia
Il chirurgo rimuove l'intero testicolo colpito attraverso un'incisione all'inguine, Questa procedura viene chiamata orchiectomia inguinale radicale.
Una volta che la diagnosi di cancro del testicolo viene effettuata, sono necessari ulteriori test per scoprire se il cancro si è metastatizzato ad altre parti del corpo, e di verificare lo stadio o la portata della malattia. Queste informazioni consentono di adottare il piano di trattamento medico. Questi test possono includere la tomografia computerizzata (TC), scintigrafia ossea, e raggi X al torace.
Trattamento medico: indispensabile nei casi di tumori aggressivi o di malattia metastatica.. I farmaci usati principalmente nel trattamento del tumore del testicolo sono cisplatino, vinblastina, bleomicina, ciclofosfamide, etoposide e ifosfamide. Questi farmaci sono indicati in varie combinazioni, in quanto l'uso di due o più farmaci è ritenuto più efficace rispetto all'utilizzo di un solo farmaco.

Prima dell’intervento il paziente potrà criopreservare lo sperma al fine di tutelare una futura gravidanza.

Dopo la rimozione del testicolo si può inserire nello scroto, su richiesta del paziente, una protesi testicolare a fini estetici.

Fimosi e Brevità del frenulo

Fimosi

Fimosi è una condizione in cui il prepuzio maschile avvolge completamente l’estremità del pene e non si retrae lasciandolo libero durante l’erezione.
Poiché la maggior parte ragazzi sono nati con un prepuzio non retraibile, il termine stesso genera confusione perché denota sia una normale fase di sviluppo, che una condizione patologica (cioè una condizione che causa problemi per una persona). Questa confusione è particolarmente evidente nei confronti dei bambini. Le diverse percentuali di circoncisione post-neonatale riflettono l’imprecisone dei criteri diagnostici. Fimosi è diventato perciò un argomento di controversia  nei dibattiti sull’opportunità o meno di una circoncisione. Per semplificare possiamo affermare che nel bambino appena nato è normale che il prepuzio copra completamente il pene, ma come il bambino cresce il prepuzio dovrebbe diventare “a scomparsa”

Fino al secolo scorso i medici raccomandavano  che nei bambini, fin dalla nascita, il prepuzio venisse ripetutamente retratto, se necessario con qualche forzatura, per liberarlo dal glande. Si è pensato che questo potrebbe impedire in seguito l’insorgenza di fimosi e di neoplasie del pene.
Negli ultimi decenni, il tasso di circoncisione in Nord America è in declino, le raccomandazioni ufficiali più comuni e gi orientamenti dei pediatri hanno sottolineato che è normale non essere in grado di ritirare completamente il prepuzio nel bambino e che comunque questa manovra non ha alcuna necessità  di essere fatta. La maggior parte delle fimosi infantili è semplicemente fisiologico. Sebbene non comune, talvolta la presenza di fimosi può portare a ostruzione urinaria. Le cause di fimosi patologica nell'infanzia sono molteplici. Alcuni casi possono derivare da balanite (infiammazione del glande), forse dovuta a sua volta agli sforzi inadeguati per far scorrere il prepuzio sul glande nel bambino. Altri casi di prepuzio non retrattile possono  essere causati da stenosi prepuziale che impedisce la retrazione, per fenomeni di fusione del prepuzio con il glande, o da frenulo breve, che impedisce comunque la retrazione. In alcuni casi la causa può non essere chiara, o può essere difficile distinguere una fimosi “fisiologica” da una “patologica” se un bambino sembra avere dolore con la minzione o  dimostra un evidente rigonfiamento del prepuzio con la minzione.
Ci sono diversi approcci alla gestione della fimosi nel  bambino.  La maggior parte dei casi di semplice fimosi fisiologica non hanno bisogno di trattamento ma spariranno con il tempo o con il  semplice stiramento del prepuzio. Nel caso si richieda un intervento, diverse tecniche chirurgiche sono state ideate. Esse vanno dal semplice taglio di un segmento del prepuzio alla completa rimozione di esso (circoncisione). Importantissima l’adozione di mezzi di ingrandimento che consentono il risparmio di cute prepuziale (bloodless scalp)

Quando la fimosi si sviluppa in un adulto non circonciso che in precedenza ha potuto retrarre normalmente il prepuzio, essa è quasi sempre dovuta a una causa patologica, ed è molto probabile che possa causare problemi . Una importante causa patologica è rappresentata dalla balanite xerotica obliterante  (BXO), una malattia della pelle di origine sconosciuta che causa un anello biancastro di tessuto indurito (una cicatrice) che si forma in prossimità della punta del prepuzio. Questo tessuto anelastico impedisce la retrazione della cute prepuziale (vedi Lichen) . In questi casi  è in genere consigliata la circoncisione.
La fimosi si può verificare anche dopo altri tipi di infiammazione cronica (ad esempio, balanopostite), cateterismo ripetuto, o retrazione forzata del prepuzio .
La fimosi Inoltre talvolta può essere causata da diabete, a causa di livelli elevati di zuccheri presenti nelle urine , che crea le condizioni ideali ai batteri per riprodursi sotto il prepuzio.
La complicanza acuta della fimosi  è detta  parafimosi. In questa condizione acuta, il glande è gonfio e dolente, e il prepuzio è immobilizzato come un anello intorno al glande. La  parafimosi è considerata un'emergenza e va sempre ridotta chirurgicamente.

 

Incontinenza

L'incontinenza urinaria è la perdita accidentale di urina. Non è una malattia. E  un sintomo di un problema localizzato a livello dell’apparato urinario.
L'urina è prodotta dai reni e conservata in un serbatoio costituito dalla vescica urinaria. Un tubo chiamato uretra porta l’urina dalla vescica attraverso la prostata e il pene verso l'esterno del corpo. Intorno a questo tubo vi è un anello di muscoli chiamato sfintere urinario. Mentre la vescica si riempie di urina, segnali nervosi comunicano allo sfintere di rimanere  chiuso mentre la vescica rimane rilasciata.
I nervi ed i muscoli lavorano insieme per evitare che l'urina fuoriesca all’esterno.
Quando si vuole urinare, i segnali nervosi comandano ai muscoli situati nelle pareti della vescica di contrarsi per spremere l’urina fuori della vescica.. Nello stesso momento in cui  la vescica si contrae, l'uretra si rilassa. Ciò consente all'urina di passare attraverso l'uretra e quindi fuori del corpo.
L'incontinenza può verificarsi per diversi motivi:
Se la  vescica si contrae al momento sbagliato, o se si contrae troppo, potrebbe fuoriuscire l'urina. Se i muscoli intorno all'uretra sono danneggiati o deboli, l’urina può fuoriuscire anche in assenza di contrazione vescicale
Si può anche avere incontinenza se la vescica non si svuota quando dovrebbe. Se la vescica si riempie eccessivamente, l’urina può fuoriuscire dall’uretra anche quando non si vorrebbe.
Se qualcosa sta bloccando l’uretra, l'urina può accumularsi nella vescica e causare perdite.
L’incontinenza urinaria è un fenomeno che si verifica più spesso in uomini anziani che in uomini giovani, ma non è una condizione necessariamente collegata all’invecchiamento.
L'incontinenza urinaria può essere di breve durata o di lunga durata (cronica).
L'incontinenza da sforzo si manifesta  quando si starnutisce o si compie uno sforzo ( tossire, ridere, sollevare oggetti, o fare qualcosa che determina uno sforzo ). Può verificarsi anche quando la prostata viene rimossa se vi sono stati danni ai nervi o allo sfintere.  Lo sfintere può  essere troppo debole per trattenere l'urina.
L’incontinenza da urgenza è uno stimolo ad urinare che è così forte che non si può fare  in tempo ad arrivare in bagno. Succede quando la vescica si contrae anche quando non dovrebbe.
Questo può accadere anche se si ha solo una piccola quantità di urina nella vescica. La vescica iperattiva determina una sorta di urgenza e perciò di incontinenza. Ma non tutti i pazienti che riferiscono perdite di urina hanno una vescica iperattiva. Questo fenomeno è in genere causato dai muscoli della vescica che si stringono così forte che lo sfintere non riesce a trattenere l'urina. Ciò determina uno stimolo  molto forte ad urinare.
L’incontinenza da Overflow accade quando i muscoli della vescica sono deboli o l'uretra viene bloccata. Questi blocchi possono essere dovuti ad un ingrossamento della prostata o da  una stenosi dell’ uretra.
L’incontinenza totale succede quando si perdono le urine sempre e continuativamente. Accade quando lo  sfintere non funziona più.

Negli uomini l'incontinenza è spesso collegata a problemi alla prostata o è la conseguenza di trattamenti chirurgici. Numerose sono le soluzioni sia per l’uomo che per la donna. La maggior parte dei trattamenti sono mini-invasivi, vengono eseguiti con tecnica laparoscopica o robotica ed in regime di chirurgia ambulatoriale

 

 

Impianto di protesi peniene

L'impianto di protesi peniene è riservato a quei pazienti in cui la farmacoterapia (inibitori delle fosfodiesterasi o iniezione intracavernosa di sostanze vasoattive) non è efficace (vedi impotenza). La Chirurgia protesica peniena, qualora correttamente utilizzata, ha elevati tassi di soddisfazione (80% -90%). Complicanze tipiche della chirurgia protesica sono: infezioni (1% -5%) e problemi meccanici (10% -20%), a seconda del follow-up e dell'impianto utilizzato. Candidati tipici per un impianto del pene sono i pazienti con diabete di lunga durata e insufficienze terminale d'organo, grave impotenza arteriogenica combinata o meno con grave disfunzione veno-occlusiva, e la malattia di La Peyronie in combinazione con  DE (deficit erettile).
In linea di principio, sono disponibili 3 tipi di protesi peniene: semirigido, malleabile, e gonfiabile. Aumenti della circonferenza del pene, così come la lunghezza, possono essere realizzati utilizzando l'Ultrex Plus (American Medical Systems [AMS]), mentre questa protesi, non è indicata per i pazienti con malattia di Peyronie o fibrosi cavernosa ( ad esempio, da iniezioni IC o a causa di priapismo). Per questi pazienti, così come gli uomini sottoposti a revisioni di chirurgia protesica, la protesi AMS 700 CX hanno fornito il risultato migliore ed il più basso tasso di guasti meccanici.
Le protesi più semplici ad una o due componenti hanno dei costi più contenuti, minor rischio di rottura del meccanismo, più facile posizionamento ma hanno lo svantaggio che alcune di esse sono sempre rigide e non possono quindi essere facilmente nascoste sotto gli abiti od il costume in estate. Inoltre la rigidità ottenuta è sempre inferiore a quella che si ottiene con i modelli tecnicamente più avanzati.

Ingrandimenti del pene

Ingrandimento del pene
Le procedure di ingrandimento del pene sono rappresentate da tecniche presunte per rendere il pene umano più grande. Queste procedure vanno dagli esercizi manuali al ricorso a dispositivi particolari  che determinerebbero un allungamento progressivo del pene se applicati localmente. Tuttavia non vi è prova scientifica circa la loro efficacia in generale.

Le tecniche chirurgiche utilizzate per l’allungamento del pene (falloplastica  di potenziamento) e l'allargamento del pene (valorizzazione della circonferenza) sono state descritte nella letteratura urologica per molti anni.
I risultati sono spesso contrastanti
Ingrandimento del pene (circonferenza),
Un metodo comporta l'iniezione di silicone e di altri materiali nel pene e scroto, per ottenere l'allargamento della circonferenza. I risultati dello studio sulla  chirurgia del pene confermano che le tecniche chirurgiche utilizzate per aumentare la circonferenza del  pene sono molto più efficaci di quelli utilizzate per aumentare la lunghezza del pene. Nel 2006 la rivista European Urology ha riportato l’adozione dei tessuti autologhi  utilizzati non solo per gli uomini con pene dismorfico ma anche per la correzione di gravi deformità peniene. Questo  approccio terapeutico per il miglioramento della circonferenza del pene ha dimostrato una buona riproducibilità, risultati cosmetici superiori, bassa morbosità e bassa incidenza di complicanze post-operatorie.
Ingrandimento del pene (lunghezza)
Circa un terzo del pene è all'interno del corpo, ed è internamente collegato alla superficie inferiore dell'osso pubico. L’allungamento del pene implica la sezione del legamento sospensore che collega i due corpi erettili all'osso pubico (ligamentolisi). Il legamento sospensore rende il pene curvo sotto l'osso pubico. La sezione di questo legamento permette al pene di sporgere all’infuori su un percorso rettilineo  verso l'esterno per dare ulteriore lunghezza funzionale all’organo. Il legamento viene sezionato in prossimità del pube fino a quando i corpi cavernosi sono liberati sulla linea mediana. Una volta che questi legamenti sono stati tagliati, una parte del pene cade in avanti e si estende fuori, allungando il pene del 20-30 mm Dopo l'intervento chirurgico una parte del trattamento post-operatorio comprende l’acquisizione di una corretta ginnastica di allungamento del pene per evitare la formazione di un nuovo legamento sospensore con la guarigione della ferita.
L’allungamento del pene è una procedura abbastanza  sicura con minimo rischio di perdere la capacità di avere un'erezione. Si può fare in tutta sicurezza in pazienti con malattia di Peyronies . Può essere utilizzato anche in concomitanza con l'impianto di protesi peniena. La liposuzione dell'area del pube, e la redistribuzione della pelle nella zona del pube può ulteriormente contribuire ad ottenere un soddisfacente effetto estetico.
 



Linfoadenectomie inguinali


Le neoplasia del pene sono tra i tumori in cui linfoadenectomia inguinale può avere un reale valore terapeutico. Le tecniche di linfoadenectomia profilattica permettono di ottenere una rimozione completa del tumore e, al tempo stesso, sono gravate da una bassa morbilità. Un intervento chirurgico più esteso è necessario quando sono presenti linfonodi palpabili o nel melanoma a causa del comportamento aggressivo di questa neoplasia. In questi casi il tasso di complicanze può raggiungere anche il 30%. Inoltre urologo di solito ha una limitata esperienza con questo intervento chirurgico durante la sua vita professionale, perché il cancro del pene ha una bassa incidenza, tra tutti i tipi di tumore (meno dell'1%). Questo potrebbe spiegare la naturale riluttanza ad eseguire tale operazione da parte dell’urologo. Una più profonda conoscenza dell'anatomia inguinale, l'uso di alcuni trucchi tecnici e la familiarità con le manovre che sono in genere ben conosciute dal chirurgo chirurgo  ricostruttivo come l’utilizzazione di lembi mio cutanei, può essere di grande aiuto. La laparoscopia gioca, come sempre, un ruolo molto importante ovunque sia necessaria una procedura meno invasiva. L'esperienza permette infine di ridurre significativamente i tempi di esecuzione

Lichen sclerosus

Il lichen sclerosus genitale  è una malattia cutanea degenerativa, atrofizzante e sclerotizzante che si può localizzare, nel maschio, alla cute prepuziale, al glande, al meato uretrale ed all’uretra anteriore, provocando delle gravissime alterazioni morfologiche e funzionali che spesso possono incidere in modo importante sulla qualità di vita del paziente. Esiste una chiara associazione tra il LS e il carcinoma del pene. Per tale motivo questi pazienti debbono essere sottoposti ad un attento e costante  follow-up al fine di prevenire o comunque diagnosticare in tempo utile le eventuali degenerazioni carcinomatose. Inoltre in molti soggetti il coinvolgimento del meato uretrale e talora dell’intera uretra anteriore può richiedere degli approfondimenti terapeutici mirati e l’applicazione di tecniche chirurgiche ricostruttive molto complesse e dedicate

Stenosi dell'uretra

L'uretra è il tubo che permette  all'urina di uscire dalla vescica. Passa attraverso il pene negli uomini. L'uretra è molto più corta nelle donne e termina appena sopra la vagina. (Negli uomini, anche lo sperma passa attraverso l'uretra.)
Una stenosi si verifica quando il calibro di una parte della uretra diventa ridotto. Ogni porzione dell’uretra può essere interessata.. La lunghezza della stenosi può variare da meno di 1 cm a tutta la lunghezza dell'uretra.
Eventuali lesioni o traumi all'uretra possono guarire con tessuto cicatriziale che successivamente sono in grado di causare una stenosi.
Ci sono vari tipi di lesioni che possono danneggiare l'uretra. Per esempio: una lesione può essere provocata durante le procedure strumentali per guardare in vescica attraverso l'uretra (cistoscopia) o durante i cateterismi vescicali; Una  "caduta a cavalcioni" sul telaio di una bicicletta o su di una superficie dura possono altresì causare danni più o meno gravi.
L'infezione dell'uretra è un'altra causa di successiva stenosi. Per esempio:
Infezioni trasmesse sessualmente come la gonorrea o clamidia.
L'infezione può essere una complicanza a lungo termine del cateterismo uretrale per svuotare la vescica.
L'infezione può causare l'infiammazione nei tessuti che si trovano intorno all'uretra. Queste infezioni in genere scompaiono con il trattamento, ma possono lasciare qualche cicatrice nella sede della precedente infiammazione che può successivamente essere causa di stenosi.
I sintomi sono generalmente di tipo ostruttivo , impediscono o rendono perciò difficile lo svuotamento ; essi sono costituiti da: 
Diminuzione della forza del flusso urinario
svuotamento incompleto della vescica
dribbling terminale (sgocciolamento al termine della minzione)
intermittenza urinaria
Deviato flusso urinario
Le opzioni di trattamento comprendono o l’incisione endoscopica del tratto stenotico (uretrotomia) o la ricostruzione mediante chirurgia ricostruttiva. Molte le tecniche disponibili anche se i risultati sono fortemente dipendenti dall’esperienza del chirurgo e dalle soluzione adottate. Importante l’età del paziente, l’eziologia della stenosi, la lunghezza e la localizzazione della stessa. L’utilizzazione di una tecnica ricostruttiva microchirurgica potrà fornire migliori risultati. Il nostro Centro si avvale della collaborazione del Centro della chirurgia dell'uretra diretto dal Prof. Guido Barbagli.